養育者のお名前必須
ふりがな必須
お子様のお名前必須
ご自宅の住所必須
※原則としてご自宅での保育となります
電話番号①必須
※優先して連絡させていただく番号をご入力ください ※半角数字でご記入ください
電話番号②必須
※電話番号①が繋がらない場合に連絡させていただく番号をご入力ください ※半角数字でご記入ください
メールアドレス必須
※半角数字でご記入ください
保育のご希望日時必須
※原則として翌日の保育依頼は夜21時までの受付です
開始希望時間必須
—以下から選択してください—9時00分9時30分10時00分10時30分11時00分11時30分12時00分12時30分13時00分13時30分14時00分
終了希望時間必須
—以下から選択してください—12時00分12時30分13時00分13時30分14時00分14時30分15時00分15時30分16時00分16時30分17時00分 ※上記以外の時間帯を希望される場合は電話にてお問い合わせください ※最短3時間からのお申し込みとなります ※必ずしもご希望に添えない場合がございます
お子様のご年齢必須
歳0歳1歳2歳3歳4歳5歳6歳7歳8歳9歳10歳11歳12歳 ヶ月0ヶ月1ヶ月2ヶ月3ヶ月4ヶ月5ヶ月6ヶ月7ヶ月8ヶ月9ヶ月10ヶ月11ヶ月
ご回答ください必須
今回お預けするお子様の性別を教えて下さい 男児女児
今回は病児のお預けでしょうか？ 病児のお預け病児以外のお預け
お預かりしている間、養育者・保護者の方はどちらにいらっしゃいますか？ 在宅職場その他
（養育者様の外出などで）鍵のお預けはありますか？ あるない
今回の症状で医療機関を受診していますか？ はいいいえ
与薬依頼はありますか？ あるない
主な病名・症状必須
※症状がない場合は「なし」とご記入ください
現在の体温必須
過去に入院した・ 現在通院している疾患
必須
※お子様の安全のため、ぜひ些細なことでもご記入ください ※当てはまらない場合は「なし」とご記入ください
お子様のスケジュール
※お預かりするお子様にどんな時間を過ごしてほしいかご要望がありましたらお書きください ※特に決まったスケジュールがない場合は「なし」とご記入ください
ご質問等
※特にご質問がない場合は記入不要です
ご利用いただける時間帯は原則9〜17時（最低3時間〜）です。早朝保育・延長保育は別途ご相談ください
本会員と異なり、お試し保育は申し込み時点での保育を確約するものではありません
お試し保育では、利用料金（2200円/時間）とは別で保育スタッフの交通費が発生いたします
上記を含め、利用規約に同意された方にサービスを提供いたします（ご不明点はお電話・問い合わせフォームからご連絡ください）
